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あおいカイロプラクティック院・接骨院


肩の痛み、腱板の損傷

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肩の特徴的な役割は

①肩関節の固定力を調整すること
②関節内運動をスムーズに行うがあります。

肩関節は可動性が広い関節であり、骨性の支持が少なく、靭帯や筋肉などの軟部組織によって安定性を得ています。
大きな可動域とその動きに耐えられる安定性を作り出しているのがローテーターカフ(肩の深層筋)です。
ローテーターカフが大切だということがこれだけでも伝わるんではないでしょうか?
肩関節の固定力を調整する
骨性の安定がない肩関節はローテーターカフによって安定性を得て、それによって正常なアライメントを保ちながら広範囲な動きを可能としています。
肩の広範囲な可動域を制限しないように、関節の回りには運動を制限するような太い靭帯がありません。
可動域が大きい分、安定性の少ない構造の肩関節の固定力を補うには伸縮性のあるローテーターカフが適しているというわけです。
例えば上腕自動内旋時、大胸筋等のアウターマッスルが収縮すると上腕骨頭は内転方向に引寄せられ関節から飛び出しそうになりますが、棘下筋・小円筋が伸張されながらも、つっぱり緊張し上腕骨頭を関節に押し付けながら関節の逸脱を防ぎ逆側への滑りを発生させ軸を保った運動が可能になるのです。
つまり、腱板による張力は上腕骨を動かすだけでなく、上腕骨頭を関節窩の中心軸上に安定させるブレーキ役の働きもあるということです。
もちろん内旋だけでなく、どの方向に動いてもこの機能が働いており、腱板の働きが不十分な場合は関節の動的アライメントに不具合が生じ負担がかかるのです。

関節内運動をスムーズに行う

jyosei toreninngu.jpg三角筋や大胸筋など肩関節周りのアウターマッスルが働くと骨頭は関節窩から逸脱する方向へ動きます。
例えば外転時、三角筋だけが収縮すると骨頭は上方へ転がり滑り運動をし、上腕骨頭は肩峰にぶつかり間にある組織を痛めてしまいます。
しかし肩関節外転時に棘上筋が骨頭を関節窩に、抑え込むように圧迫し外転方向に転がりながらも下方へ滑り運動を作るように働いてくれるので実際にはぶつからないで外転ができるのです。
もちろん、この時も棘上筋だけでなくその他の腱板筋の張力が、三角筋による上方へ生じる力を調整するブレーキ役として下方へ骨頭を引いています。
ちなみに外転時にローテーターカフは以下のように同時に働きます。
  1. 棘上筋:上腕骨頭を関節窩へ直接圧迫する・外転方向に転がり、下方へ逆滑り運動をします。
  2. 肩甲下筋、棘下筋、小円筋:上腕骨頭を下方へ抑えつけ、アライメントを保ちます。
  3. 棘下筋、小円筋:上腕骨を外旋させ自然な外転に誘導します。
回旋筋腱板を作る筋肉としては、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の4つの筋肉があります。

棘上筋の作用は肩関節の外転(特に中心軸をずらさない回転運動)、外旋
特徴として、肩関節外転0~90°において強い収縮する。
上腕骨頭を関節窩に引きよせ肩甲上腕関節を安定させることです。たまに棘上筋が優位に使われていると骨頭が上方に引寄せられてインピンジメントを起こすと話す先生がいますが、それは間違いです。
上に引き寄せる力はそこまではないです。逆に弱ると三角筋が優位に働き上方に引寄せてしまいます。
実際に棘上筋断裂した方のレントゲンなどは骨頭と肩峰の間が狭くなっています。

棘下筋の作用として肩関節の外旋(中心軸をずらさない回転)
上部繊維は外転。下部繊維は内転、肩甲骨の上方回旋に作用します。
特徴として肩関節外転時における上腕骨頭の下方滑りに作用するのです。
投球動作のフォールスルー期において緊張してくれることで骨頭の逸脱を防いでいる

小円筋の作用としては肩関節の外旋・内転、肩甲骨の上方回旋です。
特徴として、肩関節外転時における、上腕骨頭の下方滑りに作用する

肩甲下筋の作用は肩関節の内旋、水平屈曲、内転、肩甲骨の外転・外旋
特徴として回旋筋腱板唯一の内旋筋

腱板の損傷として

1回の外力で起こるものと、加齢などによる変性に加えて脆弱部への繰り返し張力がかかり、変性を起こして損傷してしまうもの。
損傷部位は大結節から1.5cm近位部に多く。ここは血行に乏しい部位になります。
投球動作などの使いすぎ(over use)によって発生したり、まれにわずかな外力によって損傷を起こすこともあります。
夜寝ている時に痛みで起きることもあります。

腱板損傷後の治療

jyoseikatasutoretti.jpg大きな負荷をかけていなくても腱板損傷・断裂を起こしやすくなる要因を元々持っている方が少なくないです。
そうすると大きな外傷でなくても軽い負荷や亜急性による繰返しのダメージで腱挫傷や捻挫になってしまいます。
しかし上記したような腱板の働きが正常なら断裂するリスクは大幅に減少します。
逆に負荷がかかりやすいのはどういう時か考えてみましょう。
上腕骨頭が関節窩と適切な位置関係にいられず、中心軸同士が離れてしまう時にローテーターカフである深層筋にダメージが加わってしまいます。
つまり、運動時のアライメントがずれしてしまう運動パターンの発見をし、正さないとという事になってきます。
多いのは、僧帽筋や菱形筋群などの肩甲骨を挙上させる筋肉や広背筋、小胸筋に硬さがありおこる運動パターンなどです。
筋肉の主動筋・拮抗筋、表層筋・深層筋をそれぞれ考慮し、ローテーターカフを制御してしまう筋肉や筋膜ラインを優先的に使ってしまう癖を直していきます。
偏って使ってしまっている筋群は抑制し、働いてもらいたい筋群は働きやすいアライメントに正す事で腱板損傷に繋がるストレスは受けにくくなります。

まず静的アライメント、可動域、理学検査、動的アライメントを評価し共通する弱点を探すことが大切です。

静的アライメントは立位や座位で肩関節のアライメントを評価します。
肩甲骨の位置や上腕骨の位置をメインに頭部や脊椎も評価を行います。
可動域検査としては、屈曲・伸展・外、内転・外、内旋・水平屈曲、伸展、結髪、結帯など必要に応じて可動域を確認します。
ただ可動域を見るだけではなく、制限がある際はどこに制限や痛みがあるのかを確認して、急性炎症や断裂では無理やり動かすことはせず、原因を特定していきます。

理学検査

ドロップアームサイン、ペインフルアークサイン、インピンジメントニアーテスト、ホーキンステスト、エンプティカン、フルカン、アプリヘンション、リフトオフテスト等を必要に応じて組み合わせます。
必要なエクササイズやストレッチ検査も行います。
また肩関節のポジションごとの伸張性を評価し、どこの組織に制限があるか評価しましょう。

肩関節の各ポシションごとの可動域制限因子と筋力評価

monnsinn.jpg1stポジション
外旋:肩甲下筋上部線維、棘上筋前部線維、三角筋前部線維、大胸筋、烏口上腕靭帯、上関節上腕靭帯
内旋:棘上筋後部線維、棘下筋上部線維、後上方関節包
2ndポジション
外旋:肩甲下筋下部線維、大円筋、大胸筋、広背筋、前下関節上腕靭帯、前下方関節包
内旋:棘下筋下部線維、小円筋、後下関節上腕靭帯、後下方関節包
3rdポジション
外旋:大円筋、肩甲下筋下部、大胸筋、広背筋、前下関節上腕靭帯、前下関節包
内旋:棘下筋下部、小円筋 、後下関節上腕靭帯・後下方関節包
各ポジションによって伸張されやすい筋、線維が変わるのでローテーターカフの中でも固くなっている可能性のある場所を想定することができます。
動的アライメント
可動域検査中やエクササイズ中のアライメントを評価します。
よくあるのは、屈曲や外転時に肩甲骨が内旋したり上方回旋が足りなかったり、それを補おうと肩甲骨を挙上させたトリックモーションや上腕骨頭が前方に転がり関節窩から逸脱する、肩甲骨が内旋しすぎて骨頭が後方に置いていかれる等の運動パターンです。
上腕を内旋させて使う方も非常に多く、ローテーターカフ(深層筋)は緩めるよりも鍛えることが大事ですが内旋筋である肩甲下筋は肩甲骨外側縁に前側からリリースをかけることもあります。
またゼロポジョン(肩甲棘の延長と上腕骨長軸が直線、肩峰-烏口突起と内側上顆-外側上顆が平行)で保てる筋力を評価しておくと良いでしょう。

ゼロポジョンは

zeropozisyonn.jpg野球の投球動作やバレーボールのスパイク動作などの時に腕を上げますが、この時にゼロポジションであることが肩への負担の軽減に繋がってきます。

上腕骨と肩甲棘が長軸上で一致した角度で、関節包やローテーターカフの張力が均一になると言われている位置です。上腕骨と肩甲棘の運動軸が一致したところでなす角度はゼロになります。

上腕骨頭をローテーターカフが支えてくれないと骨頭が逸脱してしまうので、ある程度の緊張が必要です。
骨頭の転位によりどの筋肉が弱っているかを想定すると
ゼロポジョンより前方に骨頭→肩甲下筋が弱化
ゼロポジョンより後方に骨頭→棘下筋が弱化
ゼロポジョンより上方に骨頭→棘上筋が弱化
それらを踏まえて整復やエクササイズを処方します。

回旋筋腱板に対するエクササイズ

急性期や炎症の強いものは整復を行いテーピングや三角筋で固定をしますが落ち着いてきたらエクササイズが大事になります。
ローテーターカフをエクササイズ
ローテーターカフは強い筋出力を持っていないので、強い負荷はいりません。
大胸筋や三角筋などアウターマッスルを触診し力が入らない程度の負荷にし、安定性を保たせるためにゆっくりトレーニングします。

まず菱形筋と連結してるので肩甲骨をやや内転・外旋させます。背筋とも間接的に繋がるので姿勢を正し軽くチンインします。
インナーが弱ってる人はすぐ顎が上がるのでここは大事です。
そしてチューブでトレーニングさせる場合は小指が連結してるのでしっかり小指で握らせます。
またアブタクションの時は連結している三頭筋も使わせるように肘を伸ばします。
筋単体だけでなくこのような機能的な連結も考え、小指から尺側、上腕後面からローテーターカフを含む肩甲帯後面の筋群の連動性も上げるという考えも必要です。
ちなみに棘上筋に刺激を入れやすいと言われているエンプティカンはフルカンと筋電図検査の違いはないという論文が出ていますので運動学習のためにもフルカンでのアブタクションをお勧めします。
それ以外にも2nd、3rdのポジションでのローテーションエクササイズは働きやすい、伸張されやすい筋肉が変わるので参考にしてエクササイズに取り入れてみてください。

肩甲骨のエクササイズ

jyoseisejyutu.jpg起始側の上腕骨を動かすのではなく肩甲骨を正しい位置へ動かすエクササイズです。
忘れがちではありませんか?肩甲骨のアライメントが整えば二次的にローテーターカフも働きやすくなりますよ。
肩甲骨に対し上腕骨が動くだけではなく、上腕骨に対して肩甲骨も動いてアライメントが安定しているのです。

肩甲骨を動かすと代謝が上がり、体重を減少させる効果があるというのを聞いたことがあると思いますが。それは肩甲骨周辺や背中周辺に多く存在する「褐色脂肪細胞」という組織に由来します。褐色脂肪細胞は体の中でエネルギーを消費して、体温調節を司っているものです。また食事を摂取した時に過剰なエネルギー源を熱に変換して消費し、肥満を抑制する効果が期待できると言われています。
 

肩すくめ体操

肩甲骨を上下に動かすことをするエクササイズです。肩をすくめて、肩の筋肉を緊張させた状態で3~5秒保持して、ストンと肩を脱力させます。これを3~5回程繰り返します。
 

肩甲骨の内外転体操

手を頭の後ろで組みます。胸を大きく開き肩甲骨と肩甲骨を内側に引き寄せるように意識します。しっかり引き寄せたところで3~5秒保持、次に両肘が前に来るように肩甲骨を外側に開いていきます。この状態で3~5秒保持します。この一連の流れを急がず、ゆっくりと5~10回程繰り返します。


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